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Todo sobre el Mieloma Múltiple.

Pacientes ficticios, únicamente con fines ilustrativos

Diagnóstico del Mieloma Múltiple

  • Síntomas

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    El crecimiento incontrolado de las células plasmáticas (CPs) del MM en la médula ósea y los anticuerpos no funcionales (paraproteínas) que estas producen provocan los siguientes síntomas 1-3: 

    • Anemia (que causa fatiga o cansancio y debilidad) y hematomas. 

    Se produce por la falta de producción de glóbulos rojos y plaquetas al verse reducido el espacio en la médula ósea para las células que se encargan de producir estas células de la sangre.

    • Infecciones frecuentes y fiebre

    Como consecuencia de la falta de producción de glóbulos blancos al verse reducido el espacio en la médula ósea para las células que se encargan de producir estas células del sistema inmune.

    • Dolor y problemas óseos

    Causado por la destrucción de hueso inducida por determinadas sustancias liberadas por las CPs del MM.

    • Problemas renales

    Originados por el acúmulo en sangre de paraproteínas y de calcio proveniente de la destrucción de hueso.

    Son síntomas muy habituales e inespecíficos del MM 4. En ocasiones esto hace que el paciente tarde en acudir al médico 4 provocando que pueda retrasarse el diagnóstico más de 5 meses tras aparecer los síntomas 4,5.

    En los pacientes diagnosticados previamente con estadios premalignos y asintomáticos de la enfermedad, los síntomas pueden tardar en aparecer hasta 10 años después en el caso de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) 3 o 5 años en el caso del MM “quiescente o asintomático” 3.

  • Diagnóstico

    En primer lugar el hematólogo realiza un examen físico, revisa la historia clínica y pregunta al paciente sobre: enfermedades o problemas de salud, posible exposición a agentes ambientales como pesticidas, radiación, etc y antecedentes familiares con MM 1,4.

    Posteriormente realiza una serie de pruebas médicas, que incluyen 1,3,6,7:

    • Análisis de sangre y orina (24h) para medir los niveles de: 
    • Paraproteína (anticuerpos no funcionales producidos por las CPs del MM).
    • Calcio – para analizar y cuantificar posibles lesiones en los huesos.
    • Hemoglobina - para analizar y cuantificar la anemia.
    • Creatinina- para detectar posible afectación de la función renal.
    • Biopsia y/o aspirado de médula ósea para cuantificar el número de células de mieloma.
    • Pruebas de imagen para detectar posibles lesiones en los huesos: resonancia magnética nuclear (RM) o tomografía axial computerizada (TAC).

    En algunos casos se pueden realizar pruebas complementarias como 1:

    • Biopsia de tejido para ver si el MM se ha expandido fuera de las estructuras óseas (plasmacitomas).
    • Estudios de proliferación de células plasmáticas de mieloma.
    • RM de cuerpo completo. 
    • Ecocardiograma.
    • Estudios de viscosidad de la sangre.
    • Evaluación de amiloidosis de cadenas ligeras (acúmulo de las proteínas que producen las CPs del MM).

    Los síntomas del MM son muy normales en pacientes de edad avanzada (p. ej. dolor de espalda o fatiga) por lo que, cuando aparecen, lo habitual es asistir al médico de atención primaria 4.

    La baja especificidad de los síntomas hace que el médico de cabecera tarde en sospechar de la enfermedad y que el paciente tenga que ir tres o más veces a la consulta, hasta que le derivan al especialista (hematólogo) 4.

    Esto puede hacer que se retrase mucho el diagnóstico, puede que hasta 4 y 6 meses tras aparecer los síntomas 4,8,9.

    El hematólogo es el que determina y confirma el diagnóstico de MM 1,4 en base a la presencia de determinados síntomas específicos provocados por el crecimiento incontrolado de las CPs del MM y los anticuerpos no funcionales (paraproteínas) que estas producen.

    Estos síntomas, que reflejan afectación de los órganos, son: insuficiencia renal, anemia, lesiones en los huesos y niveles elevados de calcio en sangre 2,3,6,11,12,13.

    Sin síntomas puede tenerse algunas de las otras tres enfermedades premalignas producidas por la alteración de las CPs: GMSI, MM “quiescente o asintomático” o plasmocitoma solitario 2,3.

    En ocasiones, un análisis de sangre u orina rutinario realizado en pacientes sin síntomas por cualquier causa puede detectar niveles anómalos de proteínas (paraproteínas) y establecerse el diagnóstico de GMSI 15,16. Posteriormente debe hacerse un adecuado seguimiento para detectar la progresión a MM 1,7,14,15.

  • Estadio

    El MM presenta tres etapas o estadios, que reflejan lo avanzado de la enfermedad: Estadio I, II o III.

    Cada estadio se define en base a las siguientes características 3,16:

    • Los niveles en sangre de varias proteínas:
      • Albúmina –niveles bajos reflejan mayor agresividad de la enfermedad.
      • β2-microglobulina- niveles elevados indican la presencia de grandes masas tumorales y fallo de la función renal. 
      • Lactato deshidrogenasa- niveles elevados indican una división rápida de las CPs cancerígenas y la presencia de grandes masas tumorales.
    • Presencia o ausencia de alteraciones en el material genético. 
      Según avanza la enfermedad se acumula un mayor número de alteraciones.

  • Pronóstico

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    El pronóstico del MM suele ser mejor cuanto menor es su estadio, con menos probabilidad de progresar 3,16. El estadio III es el de mayor agresividad, con mayor probabilidad de progresar.

    A pesar de las nuevas opciones terapéuticas disponibles, el MM sigue siendo incurable, y la mayoría de los pacientes progresan pese a responder a la primera línea de tratamiento. 
    Sin embargo, la supervivencia a cinco años ha ido aumentando, debido a la aparición de nuevas terapias. 17

    La eficacia de los tratamientos disponibles permite que se pueda convivir con el MM durante largos periodos de tiempo (hasta 10 años en situaciones favorables) 17,18

  • Tratamiento

    Tratamiento inicial

    Tras el diagnóstico del MM, el tratamiento se decide en base a si los pacientes son candidatos o no a someterse a un trasplante de células madre hematopoyéticas, un tipo de células en la médula ósea capaces de reproducirse indefinidamente y producir todas las células de la sangre 3,19,22.

    En el MM se utiliza el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, en el que se emplean las células del propio paciente. Esto se realiza mediante una decisión consensuada con el paciente. El proceso de este trasplante es el siguiente 19:

    1. Tras varios ciclos de tratamiento (“inducción”) se recogen las células madre hematopoyéticas (no malignas) de la médula ósea o de la sangre del paciente y se almacenan.

    2. Tras esto, a través de un tratamiento farmacológico (“acondicionamiento”) se eliminan todas las células de la médula ósea (malignas y no malignas). A continuación se reinfunden en la médula ósea las células hematopoyeticas que se habian extraído previamente.

    3. Si no se ha alcanzado la respuesta deseada se realiza un recuerdo de la inducción (“consolidación”).

    4. Por último, el paciente continúa con un tratamiento farmacológico ("mantenimiento").

    Existen varios factores para determinar la elegibilidad para someterse a un trasplante, todos relacionados con la toxicidad del tratamiento (acondicionamiento) requerido para el trasplante 20:

    • Edad (hasta los 65 años o hasta los 70 años y buena condición física)
    • Buen estado funcional y condición física (sin enfermedades relevantes y con una función adecuada de los órganos).

    Etapas para candidatos y no candidatos a trasplante:

    Etapas para candidatos a TASPE.

    Tras el trasplante se administra un tratamiento de “consolidación”, para profundizar la respuesta.
    Elaboración propia

    Etapas para no candidatos a TASPE.

    Elaboración propia.

    Seguimiento

    Una vez terminado el tratamiento, se realizan visitas de seguimiento para comprobar que se mantiene la respuesta (que el MM sigue en remisión). El paciente acude al hospital de forma mensual si recibe mantenimiento o según lo determine el médico en caso de no recibirlo 1. 

    Durante las visitas de seguimiento se realizan pruebas analíticas y radiológicas con el objetivo de comprobar que el paciente continúa libre de enfermedad 1.

    En estas visitas se realizan pruebas analíticas y radiológicas 1

    Tratamiento en las recaídas

    A pesar de los nuevos tratamientos disponibles, el MM sigue siendo incurable 3,23-25. La mayoría de los pacientes progresan pese a responder al tratamiento inicial 1,21,26-28.

    Cuando el MM reaparece (recaída), para determinar el siguiente tratamiento (terapia de rescate) se tienen en cuenta varios factores 1,20:

    • Tratamiento anterior y respuesta al mismo
    • Tiempo hasta la recaída
    • Agresividad de la recaída
    • Condición física del paciente
    • Preferencias del paciente

    Se puede considerar el trasplante autólogo en las recaídas si el paciente no se ha sometido previamente a uno, o si tras un trasplante previo la respuesta ha sido muy duradera (≥ 36 meses con mantenimiento).

    Con cada recaída, las respuestas a los siguientes tratamientos son cada vez más cortas 1,20, 26,28. Esto se explica por varios motivos 1,20,26,28:

    • La presencia de diferentes tipos de células malignas, cada uno con unas alteraciones diferentes y una respuesta específica a los tratamientos.
    • La adquisición de nuevas alteraciones en las células del MM durante la evolución de la enfermedad que aumenta la agresividad de las mismas. 

    En cada tratamiento, se van eliminando tipos diferentes de células malignas, pero permanecen otros que suelen ser más agresivos y que van acumulando alteraciones que los hacen aún más resistentes a los tratamientos.

  • Complicaciones del MM y su manejo

    La eficacia de los tratamientos disponibles permite que se pueda convivir con el MM durante largos periodos de tiempo (hasta 10 años en situaciones favorables) 18,24.

    Adicionalmente a las complicaciones de la propia enfermedad (daño orgánico, infecciones, anemia…) los fármacos utilizados para su tratamiento conllevan ciertas toxicidades que afectan a la calidad de vida de los pacientes 18.

    En la figura se muestran las complicaciones del MM y algunas de las toxicidades más frecuentes:

    Eventos adversos más frecuentes del mieloma múltiple.

     Figura adaptada de Chakraborty R, Majhail NS. Am J Hematol. 2020;95(6):672-690

    Manejo de las complicaciones:

    Para evitar en la medida de lo posible que se den estas complicaciones, los especialistas evalúan toxicidades, características y situación de los pacientes (fragilidad, enfermedades relevantes, edad...). Adicionalmente se pueden utilizar varias estrategias para prevenirlas.

    Para detectar complicaciones se realizan revisiones periódicamente.18

Nos tomamos la hematología como algo personal.

CPs: células plasmáticas
MM: mieloma múltiple
GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto
RM: resonancia magnética

Referencias:

  1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Multiple Myeloma, 2019 [Internet]. Plymouth Meeting (PA): NCCN, 2019 [acceso Marzo 2022]. Disponible en: https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/myeloma-patient.pdf
  2. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2016 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2016;91(7):719-34.
  3. Rajkumar SV. Multiple Myeloma: 2020 update on Diagnosis, Risk-stratification and Management. Am J Hematol. 2020;95(5):548-67.
  4. Koshiaris C, Oke J, Abel L, Nicholson BD, Ramasamy K, Van den Bruel A. Quantifying intervals to diagnosis in myeloma: a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2018;8(6):e019758-e.
  5. Howell DA, Smith AG, Jack A, Patmore R, Macleod U, Mironska E, et al. Time-to-diagnosis and symptoms of myeloma, lymphomas and leukaemias: a report from the Haematological Malignancy Research Network. BMC Hematol. 2013;13(1):9.
  6. Kumar SK, Rajkumar V, Kyle RA, van Duin M, Sonneveld P, Mateos MV, et al. Multiple myeloma. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17046.
  7. Fundación contra el cáncer (FCC), Serie de Guías Para Pacientes ESMO/FCC, ¿Qué es el mieloma múltiple? [Internet], European Society for Medical Oncology (ESMO), 2017 [acceso Marzo 2022]. Disponible en: https://www.esmo.org/content/download/138236/2546627/1
  8. Graziani G, Herget GW, Ihorst G, Zeissig M, Chaidos A, Auner HW, et al. Time from first symptom onset to the final diagnosis of multiple myeloma (MM) - possible risks and future solutions: retrospective and prospective «Deutsche Studiengruppe MM» (DSMM) and «European Myeloma Network» (EMN) analysis. Leuk Lymphoma. 2020;61(4):875-86.
  9. Howell DA, Smith AG, Jack A, Patmore R, Macleod U, Mironska E, et al. Time-to-diagnosis and symptoms of myeloma, lymphomas and leukaemias: a report from the Haematological Malignancy Research Network. BMC Hematol. 2013;13(1):9.
  10. Kunacheewa C, Orlowski RZ. New Drugs in Multiple Myeloma. Annu Rev Med. 2019;70:521-47.
  11. Asonitis N, Angelousi A, Zafeiris C, Lambrou GI, Dontas I, Kassi E. Diagnosis, Pathophysiology and Management of Hypercalcemia in Malignancy: A Review of the Literature. Horm Metab Res. 2019;51(12):770-8.
  12. Bouchnita A, Eymard N, Moyo TK, Koury MJ, Volpert V. Bone marrow infiltration by multiple myeloma causes anemia by reversible disruption of erythropoiesis. Am J Hematol. 2016;91(4):371-8.
  13. Hameed A, Brady JJ, Dowling P, Clynes M, O'Gorman P. Bone disease in multiple myeloma: pathophysiology and management. Cancer Growth Metastasis. 2014;7:33-42.
  14. Khouri J, Samaras C, Valent J, Mejia Garcia A, Faiman B, Mathur S, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance: A primary care guide. Cleve Clin J Med. 2019;86(1):39-46.
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