Tratamiento del Mieloma Múltiple

Mieloma múltiple asintomático o quiescente

Observación (“Watch and wait”)

Opción determinada por el hematólogo especialista según el riesgo que exista de que la enfermedad avance, considerando el impacto que podría suponer para la calidad de vida del paciente iniciar tratamiento para el mieloma múltiple y las preferencias del paciente [1], [2].

Consiste en realizar un seguimiento de los pacientes con mieloma múltiple asintomático cada 3 o 4 meses para detectar cualquier señal que indique que la enfermedad ha evolucionado a mieloma múltiple sintomático e iniciar el tratamiento farmacológico [3-5].

NA

Tratamiento para el Mieloma Múltiple

Existen diferentes opciones de tratamiento para manejar el mieloma múltiple de nuevo diagnóstico [3], [5], [6] que se detallan a continuación.

La decisión de utilizar una u otra opción de tratamiento para el mieloma múltiple depende del estado de la enfermedad en momento del diagnóstico (síntomas y riesgo de avanzar) y de si el paciente cumple los requisitos para ser candidato para someterse a un trasplante autólogo de células madre [3], [5], [6].

Infografia tratamiento 2-mieloma múltiple
  • PACIENTES CANDIDATO a trasplante autólogo de células madre

    TRASPLANTE AUTÓLOGO

    Opción de tratamiento en la que el paciente recibe células madre propias y que se realiza en varias fases [3], [5], [7-12]:

    1º. Inducción: Tratamiento corto (3-6 ciclos) con una combinación de diferentes tipos de fármacos para eliminar el mayor número de células plasmáticas malignas posibles.

    2º. Trasplante: Recogida de células madre hematopoyéticas (no malignas) de la médula ósea o de la sangre del paciente que son congeladas y almacenadas. Estas células son capaces de reproducirse indefinidamente y producir todas las células de la sangre.
    Acondicionamiento- tratamiento con quimioterapia (altas dosis) con el que se eliminan todas las células de la médula ósea (malignas y no malignas).
    Infusión en la médula ósea de las células hematopoyéticas que se habían extraído

    3º. Consolidación: Tratamiento corto, solo requerido en determinadas ocasiones para mejorar la respuesta alcanzada. Se utilizan normalmente los mismos fármacos usados en la inducción.
    En determinados pacientes con mieloma múltiple de alto riesgo, es decir con mayor probabilidad de recaer y progresar, si con el primer trasplante no se consigue una buena respuesta, puede considerarse hacer un segundo trasplante como consolidación- Trasplante en tándem [5], [11-14].

    4º. Mantenimiento con un tratamiento farmacológico con una duración variable (de 1 a 3 años hasta indefinido) [11], [15].

     No todos los pacientes pueden recibir como tratamiento para el mieloma múltiple un trasplante autólogo de células madre por la intensidad de tratamiento que conlleva y la quimioterapia a alta dosis que se utiliza. Para ser candidatos para someterse al trasplante, los pacientes deben tener una buena condición física y no tener enfermedades relevantes ni signos de deterioro relacionado con la edad (suele realizarse en pacientes con < 70 años) [3], [5], [10], [11], [16].

    En el caso de ser candidato para someterse a un trasplante, la decisión de utilizar este tratamiento para el mieloma múltiple se consensua con el paciente. 

  • PACIENTES NO CANDIDATO a trasplante autólogo de células madre

    Tratamiento farmacológico

    Se administra una combinación de varios tipos de fármacos que se suele mantener mientras se obtenga beneficio [5], [10], [17]. Durante el tratamiento pueden ir eliminándose algunos de los fármacos de la combinación inicial [5], [17].

    Tratamientos para el mieloma múltiple en recaída:

    A pesar de los avances en las opciones de tratamiento disponibles, el mieloma múltiple sigue siendo incurable.

    En la mayoría de los pacientes, aunque hayan respondido al tratamiento inicial, el mieloma múltiple reaparece y avanza (mieloma múltiple “en recaída”) dejando de responder a ese tratamiento; se convierte en refractario al fármaco que estaba recibiendo [5], [8], [18-20]. En algunas ocasiones, los pacientes no llegan a responder al tratamiento inicial. En estos casos, al mieloma múltiple se le llama “refractario primario”.

    Cuando sucede algunas de estas situaciones (mieloma múltiple en recaída o refractario), la elección del siguiente tratamiento (“de rescate”) se determina de forma individualizada teniendo en cuenta varios factores [5], [8], [18], [19], [21]:

    • Características del tratamiento anterior para el mieloma múltiple: tipo, toxicidad, respuesta al mismo y tiempo hasta la recaída.
    • Características del mieloma múltiple: agresividad de la recaída.
    • Características del paciente: edad, condición física, enfermedades relevantes, preferencias.

    Para el tratamiento de rescate suele utilizarse una combinación de varios tipos de fármacos. Aunque, si el paciente no ha recibido antes un trasplante de células madre, o si lo hizo y consiguió una respuesta muy duradera (≥ 36 meses con mantenimiento), una posible opción de tratamiento de rescate es un segundo trasplante [5].

    Siempre que sea posible, su médico puede ofrecerle participar en un ensayo clínico para recibir nuevos tratamientos para el mieloma múltiple que se estén estudiando [21].

    En el transcurso de la enfermedad, a medida que el paciente recae, se espera un menor tiempo de eficacia en los siguientes tratamientos [5], [19], [22]. Esto se explica porque, cuando se dividen las células plasmáticas malignas, se producen alteraciones diferentes que hacen que la célula plasmática no responda al tratamiento para el mieloma múltiple; se vuelve “resistente” [22]. Esa célula maligna resistente sobrevive y sigue dividiéndose a pesar de estar recibiendo tratamiento. Mientras tanto, el tratamiento actúa y mata a las células que no tienen esas alteraciones que confieren resistencia. Como consecuencia, se van acumulando células plasmáticas malignas “resistentes” a los tratamientos que se siguen dividiendo y siguen acumulando aún más, haciendo que el mieloma múltiple sea cada vez más agresivo [22].

    ¿Cómo actúan los diferentes tipos de tratamientos para el mieloma múltiple? 

    Actualmente existe una gran variedad de fármacos para el tratamiento del mieloma múltiple que actúan sobre las células plasmáticas malignas [19], [23], [24]

    • Inmunomoduladores: Son unas moléculas (proteínas) que entran al interior de la célula plasmática del mieloma múltiple. Allí, provocan la destrucción de otras proteínas, evitando que la célula se divida y que no sea detectada por las células del sistema inmune. Como consecuencia, se frena la división de la célula maligna y es detectada por las células del sistema inmune, que la eliminan.
    • Inhibidores del proteasoma: Son unas moléculas (proteínas) que actúan en el interior de la célula plasmáticas del mieloma múltiple. Allí impiden que funcione el proteasoma, una estructura que se encarga de destruir las proteínas que hay dentro de la célula que tienen algún daño y/o que no sirven. Como consecuencia, esas proteínas se acumulan y alcanzan niveles tóxicos que hacen que la célula muera.
    • Tratamientos dirigidos: Son fármacos que reconocen alguna proteína (“diana”) que se encuentra en la superficie en las células plasmáticas [7]. De este modo se evita que los fármacos destruyan otros tipos de células en el cuerpo. Además, se tiene en cuenta que sean las células plasmáticas malignas las que más tengan esas proteínas dianas para así evitar destruir las células plasmáticas sanas.

    La proteína diana más específica de las células plasmáticas malignas del mieloma múltiple es la proteína BCMA (del inglés, B cell maturation antigen)[25], [26]. En el organismo, únicamente se encuentra esta proteína en la superficie de las células plasmáticas y son las células plasmáticas malignas las que tienen más cantidad (respecto a las células plasmáticas normales) [26].

    Hay otra proteína diana, CD38, que también se encuentra en gran cantidad en las células plasmáticas malignas. Pero además de estar presente en la superficie de las células plasmáticas normales, también se puede encontrar en otros tipos de células (entre otras, algunos glóbulos bancos y glóbulos rojos) [27-29].

    • Existen diferentes tipos de tratamientos dirigidos: 
      • Anticuerpos: Son proteínas similares a las que genera el organismo contra los cuerpos extraños, pero sintetizados en el laboratorio. Son capaces de reconocer y unirse a partes (proteínas) de la superficie de la célula plasmática maligna y sirven de señal para que las células del sistema inmune la reconozcan y la destruyan.
        Hay diferentes tipos de anticuerpos, con diferentes mecanismos de acción:
        • Anticuerpos monoclonales anti-CD38: Su mecanismo es el más sencillo, reconocen y se unen a la proteína CD38 que se encuentra en la célula plasmática maligna. Al quedar unidos, sirven como señal para que las células del sistema inmune actúen sobre ella y la destruyan.
        • Anticuerpos monoclonales conjugados anti-BCMA: Son anticuerpos que reconocen a la proteína BCMA que hay en la superficie de la célula plasmática maligna, se unen a ella y permiten que las células del sistema inmune actúen sobre ella. Pero, además, estos anticuerpos llevan unido una sustancia tóxica que directamente destruye a la célula del mieloma múltiple a la que se unen.
        • Anticuerpos biespecíficos anti-BCMA: Por un lado, se unen a la célula plasmática maligna a través de la proteína BCMA que tienen en su superficie, y por otro se unen también a una célula del sistema inmune; a un tipo de glóbulo blanco llamado linfocito T. La aproximación facilita la destrucción de la célula plasmática por el linfocito T.
        • Células CAR-T anti-BCMA: Son un tipo de células del sistema inmune (un glóbulo blanco llamado linfocito T) que se extraen del paciente con mieloma múltiple y son modificados genéticamente. Dicha modificación les permite, una vez introducidos de nuevo en el paciente, reconocer la proteína BCMA que hay en las células del mieloma múltiple, unirse a ellas y directamente, destruirlas.
      • Tratamientos de soporte:
        • Radiación y cirugía para el manejo de los efectos del mieloma múltiple sobre los huesos [30].
      • Tratamiento farmacológico:
        • De soporte para manejar el dolor (analgésicos, tratamientos paliativos) [30-32]
        • Profiláctico, para prevenir infecciones, mejorar la anemia (transfusiones de glóbulos rojos, eritropoyetina [EPO], [agentes que estimulan la producción de glóbulos rojos]..)[31] y reducir los posibles efectos secundarios de los tratamientos para el mieloma múltiple [30].

Cuidados que pueden ayudar a mejorar los síntomas del mieloma

Se incluyen cuidados que pueden ayudar a mejorar los síntomas del mieloma y los efectos secundarios del tratamiento para el mieloma múltiple

Ejercicio físico [33-37]

Realizar determinados ejercicios, escogidos de forma personalizada para cada paciente y siempre de forma supervisada, permite fortalecer la musculatura y mejorar la movilidad y el estado general y de ánimo de los pacientes con mieloma múltiple [37], así como la calidad del sueño.

Adicionalmente, el aumentar la masa muscular ayuda a tolerar mejor los tratamientos [38].

En aquellos pacientes con sobrepeso o una ganancia de peso excesiva, ambas condiciones favorecidas aún más por un estilo de vida inactiva, el ejercicio puede ayudar a evitar ganar peso.

Puede realizarse ejercicio físico en cualquier etapa del mieloma múltiple, siempre que se haga de forma supervisada. El dolor relacionado con el mieloma múltiple no es una limitación para realizar ejercicio. Hacerlo de forma personalizada y controlada evitará que resulte doloroso e incluso ayudará además a reducir el dolor y otros síntomas de la enfermedad como es la fatiga.

Mujer joven corriendo al aire libre
Mujer nadando en una piscina olímpica

Dieta saludable [33], [39], [40]

Es importante mantener un estado nutricional adecuado que permite, además, un mejor estado general.

Seguir una dieta equilibrada, y la toma de determinados suplementos, siempre consultando a su médico, permitirá mejorar los síntomas del mieloma múltiple y tener fuerza y energía para mantenerse activo.

Cuando la ganancia de peso suponga un problema, una dieta saludable ayuda además a evitar ganar peso.

Una nutrición adecuada permite también mantener la masa muscular y a reducir los posibles efectos secundarios de los tratamientos para el mieloma múltiple.

Bol en forma de corazón con fruta dentro
Bol con comida dentro, una pesa rosa a la izquierda y una botella de agua de plástico a la derecha

Descanso (sueño) apropiado [33]

Mejorar el sueño puede ayudar a mantener la rutina diaria y mejorar la fatiga, el estado de ánimo, la actividad física y la calidad de vida de los pacientes con mieloma múltiple.

Mujer joven de tez blanca y pelo castaño dormida abrazando una almohada
Padre dormido en el sofá con un bebe dormido en brazos

Atención psicológica [41], [42]

Para mejorar el impacto emocional (miedo, estrés, ansiedad, depresión...) que puede generar el mieloma múltiple en el paciente en determinados momentos de la enfermedad.

Mujer joven mirando a la izquierda en la consulta con una psicóloga
Hombre en la consulta con una psicóloga

Otros

Para aliviar el dolor puede valorarse la terapia psico-corporal (p. ej. relajación, mindfulness, yoga…) [39]

Mujer joven sentada sobre una esterilla en el suelo haciendo yoga
Dos personas mayores haciendo taichí en un jardín.

Referencias

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